ศูนย์คุ้มครองสิทธิผู้บริโภคในกิจการโทรคมนาคม
วันที่................................................
บันทึกการร้องเรียน
ศูนย์คุ้มครองสิทธิผู้บริโภคในกิจการโทรคมนาคม
๑. การร้องเรียนผ่านทาง ( ) มาด้วยตนเอง ( ) จดหมาย/อีเมล์ ( )โทรศัพท์ ( ) อื่น...........
๒. ข้อมูลผู้ร้องเรียน...................................................ความเกี่ยวข้องกับผู้เสียหาย........................เพศ..................เลขที่บัตรประชาชน......................................บ้านเลขที่.................หมู่...................ซอย...........ถนน........................ตำบล/แขวง..................อำเภอ/เขต......................จังหวัด......................รหัสไปรษณีย์.....................โทรศัพท์....................โทรสาร......................อาชีพ................................
๓.ข้อมูลผู้เสียหาย.........................................................เพศ...............เลขที่บัตรประชาชน.......................................บ้านเลขที่.................หมู่...................ซอย...........ถนน....................
ตำบล/แขวง..................อำเภอ/เขต......................จังหวัด......................รหัสไปรษณีย์.....................โทรศัพท์........................โทรสาร......................อาชีพ................................
๔. ชื่อผู้ให้บริการ................................................................................................................................
สถานที่อยู่เลขที่................หมู่ที่………………..ตรอก/ซอย………………..ถนน.......................
แขวง/ตำบล………………. เขต/อำเภอ……………จังหวัด…………รหัสไปรษณีย์……………
โทรศัพท์……………..........โทรสาร……………………………………..
๕. หมายเลขโทรศัพท์/บริการอื่น ที่ต้องการร้องเรียน.........................................................
๖. ประเภทของบริการที่ต้องการร้องเรียน ( ) โทรศัพท์เคลื่อนที่
( ) โทรศัพท์พื้นฐาน ( ) SMS ( ) อินเตอร์เนต
๗. หมวดของเรื่องร้องเรียน ( ) การคิดค่าบริการผิดพลาด ( ) คุณภาพของการให้บริการ
( ) ข้อมูลส่วนบุคคล สิทธิในความเป็นส่วนตัว ( ) ความปลอดภัยต่อสุขภาพ
( ) การยกเลิกการใช้บริการ ( ) การเรียกเก็บค่าต่อคู่สายโทรศัพท์ ( ) การให้ข้อมูลผิดพลาด
การเปลี่ยนเงื่อนไขสัญญา การเข้าถึงการใช้บริการ มาตรฐานการให้บริการที่ดี
อื่นๆ ระบุ.................................................................................................................
๘. รายละเอียดเกี่ยวกับปัญหาข้อร้องเรียน
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
๗.คำขอให้ผู้บริการปฎิบัติตาม…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
๘. ท่านเคยร้องเรียนต่อสถาบันฯ ผู้ให้บริการ หรือหน่วยงานอื่นหรือไม่
ไม่เคยร้องเรียน
เคยร้องเรียนต่อหน่วยงาน_____________ เลขที่เรื่องร้องเรียน________ ลงวันที่__________
๑๐. หลักฐานประกอบคำร้องเรียน
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/บัตรแสดงคนอื่น
สำเนาใบเสร็จรับเงิน/ใบแจ้งหนี้ จำนวน _______ แผ่น
หลักฐานอื่นๆ เช่น เอกสารโฆษณา ภาพถ่าย แผนที่ โปรดระบุ_________________________
บันทึกการร้องเรียนนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นความจริงทุกประการ
ลงชื่อ________________________________ ผู้ร้องเรียน
( ______________________________ )
ลงชื่อ_____________________________ ผู้รับคำร้องเรียน
( ______________________________ )
สมัครสมาชิก:
ส่งความคิดเห็น (Atom)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น